fiche d'inscription
IMPA été 2005 :
Orchestre
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A retourner au plus tard 1 mois avant le début du stage à : |
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Accompagné de : • une copie du diplôme instrumental. • 8 timbres à 0.53 Euros. • Une décharge des parents pour les mineurs. • Une attestation d’assurance «responsabilité civile» et une attestation d'assurance pour l'instrument. |
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NOM :.................................................... Prénom :.............................................. Date et lieu de naissance : .................................................................................. Adresse : ........................................................................................................... .......................................................................................................................... Code Postal : ..................... Ville : ....................................Pays............................ Téléphone : ...............................................Fax : ................................................. N°Tatoo / Portable : ........................................E-mail :.......................................... Instrument(s): 1 :...........................................2 :.................................................. Nom du professeur :.....................................Niveau :............................................. Etablissement fréquenté :....................................................................................... Jouez-vous dans un ensemble ? ............................................................................. Si oui, lequel ? : ................................................................................................... |
Hébergement
Je désire être :
• hébergé(e) en pension complète (suivant la disponibilité)................................
• Externe.......................................................................................................
CONDITIONS : Avoir obtenu, au minimum, une médaille d’argent
( ou son equivalent ) et avoir été sélectionné.
J’ai lu et j’accepte le règlement intérieur du stage et m’engage à souscrire une assurance personnelle.
L’Institut Musical de Provence-Aubagne décline toute responsabilité en cas de vol, d’accident et de toutes autres catastrophes.
Je possède une carte d'étudiant. Oui : Non :
Je m’engage à respecter le règlement intérieur de l’Institut.
Fait à.......................................................... le ...................................
Important : seul un encadrement pédagogique est assuré par l’Institut Musical de Provence-Aubagne. Aucun autre encadrement n’est prévu pour les stagiaires mineurs en dehors des heures de répétitions et de concerts.
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Signature (précédée de la mention «lu et approuvé
» )
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Signature des parents ou tuteur légal pour les mineurs