fiche d'inscription

IMPA été 2005 ; cours sur Paris

Fiche d'inscription aux cours sur Aix en Provence

A retourner (dans la limite des places disponibles) à :

IMPA
- BP 31419 - 13785 AUBAGNE CEDEX -

Accompagnée de:

- une photo
- un curriculum vitae détaillé
- 8 timbres à 0,53 Euro
- un chèque établi à l'ordre de I.M.P.A.
- une décharge des parents pour les mineurs
- une attestation d'assurance "responsabilité civile" et une assurance
  de l'instrument le cas échéant.

Nom :................................................ Prénom : ...................................................

Date et lieu de naissance : ...................................................................................

Adresse: .............................................................................................................

...........................................................................................................................

Code Postal:............................................ Ville:.....................................................

Téléphone: ................................................ Fax : .................................................

N° Tatoo/Portable : ..............................................................................................

E-mail : ...............................................................................................................

Instrument(s): 1/ ............................................. 2/ ...............................................

Niveau : 1/ ................................................ 2/ .....................................................

Nom du professeur de direction..............................................................................

Etablissement fréquenté: ......................................................................................

Dirigez-vous un ensemble? : .................................................................................

Si oui, lequel? : ....................................................................................................

Je m'inscris en :

   Cycle 1
   Cycle 2
   Forfait cycles 1 & 2
   Cycle spécialisé court
   Cycle spécialisé long
   Cycle spécialisé intensif

Cours
Stagiaire ........................................................... €
Auditeur ............................................................ €
                                     Je dois .......................... €

Je joins lors de l'inscription un chèque couvrant la totalité des cours et des frais de dossier.
J'accepte les conditions des cours (session indivisible et non remboursable ; engagement d'inscription sur l'année) et m'engage à souscrire une assurance personnelle. L'Institut Musical de Provence-Aubagne décline toute responsabilité en cas de vol, d'accident et de toutes autres catastrophes.
Je m'engage à respecter le règlement intérieur de l'Institut.

Fait à ...................................... le .......................

Signature*: (précédée de la mention " lu et approuvé ")

* Signature des parents ou du tuteur légal pour les mineurs